日本福祉大学付属クリニック さくら
言語聴覚訓練申し込みフォーム

  • ・現在大変多くのご予約をいただいておりますので、予約受付から訓練開始まで長期間にわたりお待ちいただく場合がございます。
  • ・予約フォームの送信後、受付完了メールが自動送信されます。受付完了メールが届かない場合は再度予約フォーム送信をお願いいたします。
  • ・その後担当者からお返事をさせていただきますが、お返事までに10日ほどお時間をいただいております。

お申し込みについては、以下の項目をご記入の上、ご連絡ください。
受付のタイミングによって、返信に時間がかかる場合もございますので、あらかじめご了承ください。

当ページは「言語聴覚訓練の初回面談予約」を行うページであり、ここにご相談いただいた内容に直接メールで回答するものではありません。

注)LiD/APD(聞き取り困難症・聴覚情報処理障害)の診察をご希望の患者様におかれまして、当院は診断確定を行っておりません。初期の診察において、必要な検査等実施後、必要に応じて連携先の病院にご紹介させていただいております。
ご理解ご協力の程、よろしくお願いいたします。

注)他の医療機関で言語聴覚のリハビリテーションをお受けの方はメールにその旨をお書きいただきますようお願いいたします。場合によりましては、自費でのリハビリテーションになることがございます。よろしくお願いいたします。

申込者

お名前 [必須]

フリガナ [必須](全角カタカナ)

利用希望者との続柄 [必須]

電話番号 [必須]

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※メールアドレスの入力間違いにご注意ください。

居住地
(例:名古屋市中区、知多郡美浜町) [必須]

※名古屋市の方は区名までご記入ください。

利用希望者

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フリガナ [必須](全角カタカナ)

年齢
 歳
診断名
※診断名がおありの方はご入力ください。

相談内容 [必須]

・記入忘れに注意してください。
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・記入が終わったら、「送信内容の確認」ボタンをクリックして下さい。
・「メールアドレス」欄に入力のアドレス宛に入力した情報の確認メールが届きます。